Krankheitskostenersatz in der privaten Krankenversicherung bei medizinischen Folgen einer Brustimplantation



Der
Bundesgerichtshof, Urteil vom 17.02.2016, IV ZR 353/14,
musste zur Ersatzpflicht von Krankheitskosten in der privaten Krankenversicherung bei erfolgten Kapselfibrose nach einer Brustimplantation entscheiden. Der Bundesgerichtshof geht dabei nicht davon aus, dass die Brustvergrößerung selbst eine Krankheit im Sinne des § 201 VVG bzw. § 1 Teil I (1) und § 5 Teil I (1) b AVB geführt habe. Dies ergebe sich aus Auslegungsgrundsätzen, wonach es um das Verständnis eines durchschnittlichen, Unverständnis bemühten Versicherungsnehmer bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und unter Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs sich ergibt. Krankheit ist dabei einer auf der Grundlage allgemein bekannt gewordener medizinischer Erkenntnis objektiv aus ärztlicher Beurteilung bestehender annormaler, regelwidriger  Körper- oder Geisteszustand, wobei die Einstufung als annormal aus einem Vergleich mit der der normalen biologischen Beschaffenheit des Menschen, die Einstufung als regelwidrig aus der ergänzenden medizinischen Bewertung eines annormalen Zustands sich ergibt. Hieraus ergibt sich nicht, dass die Implantation eines Silikonkissens einen biologisch annormalen Körperzustand bewirkt.

Andererseits wurde die spätere Kapselfibrose und die Implantatdislokation als Krankheit angesehen. Die Versicherung wäre dabei aber nur leistungsfrei, wenn davon auszugehen sei, dass sowohl die Kapselfibrose als auch die Implantatdislokation zumindest billigend in Kauf genommen worden wären. Da eine Kapselfibrose lediglich in 5 bis 20 % der Fälle auftrete, müsse besonders geprüft werden, ob Wissens- und Wollenselement eines Vorsatzes vorliegt. Hierzu ist insbesondere die medizinische Aufklärung des Eingriffs von Relevanz für das Wissenselement des Vorsatzes. Das Wollenselement des Vorsatzes ist jedoch nur dann gegeben, wenn der Handel im Wissen um den möglichen Eintritt eines schädigenden Erfolges sich mit diesem im Interesse der Handlungen in der Weise abspielen, dass er diesen Erfolg billigend in Kauf nimmt. Entscheidend ist dabei die Vorstellung desjenigen, der sich diesem ärztlichen Eingriff unterzieht und inwieweit er diesen Eintritt der möglichen Folge mit seinem Verhalten verbindet. Zur Klärung dieses Punktes hat der Bundesgerichtshof die Angelegenheit zurückverwiesen.

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